1-2023- 3-2007-007678
Bogotá, 25/09/2007
PARA DIRECTORES REGIONALES
Asunto: Servicio Médico Asistencial
AFILIACION DE BENEFICIARIOS
1. Toda afiliación de familiares de servidores públicos y pensionados deberá realizarse de acuerdo a los requisitos contemplados en el artículo 12 de la Resolución 312 de 1987.
- Depender económicamente del servidor o pensionado
- No tener afiliación al sistema de seguridad social
- Presentar copia del registro civil de nacimiento en caso de afiliación de hijos, hermanos y entenados.
- Presentar copia del registro civil del servidor público o pensionado en caso de afiliación de padres
- En caso de hijos y hermanos mayores de 18 años, certificación de estudios vigente
- Registro de matrimonio o declaración extrajuicio en caso de unión libre para afiliación del cónyuge
- En caso de hijos entenados, copia del registro civil de matrimonio
2. Se deberá consultar la información de afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, en la dirección http://www.minprotecciónsocial.gov.co/., con el fin de identificar si la persona que se está afiliando tiene doble afiliación y no carnetizarlo. En caso de encontrar beneficiarios con doble afiliación se debe proceder a suspender el Servicio Médico Asistencial, mientras el funcionario o pensionado define con cual servicio médico se queda su beneficiario.
3. Cada Dirección Regional deberá velar por que se realice una lista de chequeo en la cual se verifique el cumplimiento de estos requisitos, con el fin de revisar las bases de datos de afiliados para su correspondiente depuración y de esta manera facilitar la refrendación anual de carné de beneficiarios, documentos debidamente archivados en fólder de afiliación clasificados por servidor público o pensionado.
4. Dentro del procedimiento de refrendación de carnés, se deberá llevar a cabo una revisión para los casos de los beneficiarios de los servidores públicos o pensionados, fallecidos o hijos que han excedido la edad límite para acceder al servicio. Una vez actualizada la base de datos se sugiere en el mismo documento o en el rótulo a fijar en el carné, determinando en forma precisa la fecha de la vigencia de los mismos, con el objeto de evitar el uso indebido del servicio, o su uso sin el derecho al mismo.
5. Una vez se emita el correspondiente carné de afiliación, todo beneficiario deberá tener una apertura de historia clínica médica y odontológica, mediante la cual el médico u odontólogo de la Regional realice una valoración clínica de ingreso al Servicio Médico Asistencial.
6. El funcionario/pensionado o beneficiario está obligado a informar al Servicio Médico Asistencial en caso de:
- Cualquier cambio de estado civil del funcionario/pensionado y de sus hijos, cónyuge, padres, hermanos, entenados e hijastros.
- Cuando un beneficiario adquiere una relación laboral con alguna entidad.
- Cuando alguien de su familia con derecho al servicio suspende la relación laboral que haya tenido hasta determinada fecha, situación ante la cual el funcionario/pensionado puede solicitar dos meses después la inclusión nuevamente de su beneficiario, previo cumplimiento de los requisitos establecidos por el SENA para tal fin.
- Es importante que los funcionarios o pensionados reporten cuáles son los beneficiaros que se encuentran temporal o permanentemente en otras ciudades del país, situación que permite al Servicio Médico Asistencial elaborar las autorizaciones de prestación de servicio oportunamente.
AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS Y ODONTOLOGICOS
1. Toda autorización de servicios deberá ser evaluada por parte del médico u odontólogo del Sena, quien controlará la pertinencia de la misma de acuerdo al diagnóstico del paciente soportado por los resúmenes enviados por los especialistas y soporte en la hoja de seguimiento que se encuentra archivada en la historia clínica del beneficiario.
2. Es de estricto cumplimiento por parte de los médicos y odontólogos adscritos abstenerse de emitir autorizaciones que se encuentren dentro de las excepciones del Servicio Médico Asistencial tales como: Los establecidos en el artículo 5º del Acuerdo 30 de 1988, protectores solares, anticonceptivos, vendas, cremas solares, filtros para gafas, productos dietéticos, jeringas (solo para diabéticos), salvo en los casos severos debidamente certificados por el especialista y visto bueno del médico del SENA. Los suplementos vitamínicos como Ensure, Calprovit, Casilan, Ensoy Plus y otros, solamente se autorizan en casos severos de desnutrición, debidamente certificado por el médico tratante.
3. La elección del profesional o entidad adscrita para la atención del beneficiario, deberá ser elegida libremente por el servidor público o pensionado.
4. Para la ampliación de tratamiento ambulatorio, solamente pueden ser autorizadas las patologías de tipo crónico contempladas en el numeral 3º. del artículo 1º. Resolución 01501 de 2005, dentro de las cuales se encuentran: Retardo mental, diabetes, enfermedades de Parkinson. enfermedades Cardiovasculares, insuficiencia renal, enfermedades endocrinas, enfermedad pulmonar restrictiva, epilepsia.
5. En caso de utilizar el servicio de urgencias, los beneficiarios podrán ingresar a las Entidades de salud adscritas, con la presentación del carné, servicio que deberá legalizarse durante las siguientes 24 horas hábiles luego de presentarse la urgencia. Información que deberá ser puesta en conocimiento de todos los usuarios del Servicio Médico Asistencial de la Regional y de las clínicas adscritas al mismo.
6. En caso de pérdida de carné, se deberá exigir el correspondiente denuncio ante la autoridad competente para la expedición de un nuevo documento de afiliación.
7. La autorización de tratamientos de ortodoncia deberá realizarse solamente en casos de ortodoncia correctiva y no con fines estéticos, autorizaciones que deberán encontrarse debidamente soportados en la historia clínica odontológica del beneficiario y bajo responsabilidad del odontólogo asesor del Sena.
8. En caso de utilizar el servicio de un adscrito sin orden de atención emitida previamente por el Servicio Médico Asistencial firmada por el médico u odontólogo del Sena, la entidad no se hará responsable por la legalización de este servicio.
9. Cada Dirección Regional deberá responsabilizarse por la debida autorización de servicios a beneficiarios con criterios de calidad, eficiencia y economía.
LIQUIDACION Y PAGO DE SERVICIOS PRESTADOS POR LA RED ADSCRITA
1. Es responsabilidad del funcionario encargado del proceso de liquidación de cuentas de cobro, elaborar mensualmente una relación con número y valor de facturas recepcionadas mensualmente con el fin de ejercer un control presupuestal de servicios facturados y cancelados por la entidad.
2. Todo servicio facturado por la red adscrita deberá ser confrontado antes de su cancelación por parte del Sena con las tarifas pactadas en las cartas de adscripción y las tarifas reconocidas en la Resolución 01500 y 01501 de 2005. Al encontrarse diferencias en las mismas se deberá proceder a la devolución de la factura.
3. Para la cancelación de servicios a la red adscrita se deberá exigir los correspondientes paz y salvo de aportes parafiscales (persona jurídica) y aportes en pensión y salud ( persona natural).
EXCEDENTES POR CONCEPTO DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICOS Y ODONTOLOGICOS
1. Realizar un saneamiento contable por concepto de excedentes, determinando con ello un estado actual de la cartera en mora si la hay.
2. Iniciar un cobro persuasivo a cada deudor y en caso de renuencia al pago enviar a cobro coactivo para su cancelación.
3. Cuando se generen excedentes por servicios suministrados a beneficiarios el funcionario o pensionado cancelará estrictamente en efectivo o a través de libranzas, antes de la fecha límite de pago establecida, señalando en cada pago el número de cuenta sobre la cual se esta efectuando el abono o la cancelación respectiva.
4. Con el fin de ejercer un control a este proceso se deberán implementar los formatos “Relación de Excedentes”, “Resumen de Excedentes Mensual”, “Relación de Libranzas-Pago de Excedentes” y “Autorización de pago de excedentes” que encontrara en el ftp://172.16.2.69/ Carpeta Secretaria General, formatos Servicio Médico Asistencial.
5. En caso de los excedentes que se generan por la atención prestada a los beneficiarios de otras Regionales se debe remitir la nota de enlace a Contabilidad de la Regional sede del funcionario/ pensionado y a su vez la notificación al servicio médico para el cobro respectivo, con el fin de realizar el cruce de cuentas respectivo.
Cualquier aclaración al respecto será atendida por Victoria Consuelo Ramírez González, Coordinadora del Grupo de Servicio Médico Asistencial, teléfono 5451500 Ext 2060 o en el correo electrónico vramirez@sena.edu.co
Cordialmente,
Maritza Hidalgo Anibal
